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衡劳社[2008]13号
关于印发衡阳市城镇居民基本医疗保险
医疗费用结算暂行办法的通知
各县市劳动和社会保障局、区人事劳动和社会保障局、各定点医疗服务机构：
为进一步规范城镇居民基本医疗保险费用结算管理，根据《衡
阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（衡政发[2008]4号）精神，我局制订了《衡阳市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。
衡阳市劳动和社会保障局
二OO八年二月十五日
主题词：居民医保 费用结算
衡阳市城镇居民基本医疗保险
医疗费用结算暂行办法
为加强城镇居民基本医疗保险基金支出管理，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，明确医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算关系，依据《衡阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（衡政发〔2008〕4号），制定本暂行办法。
一、结算原则
医疗保险医疗费用的结算，应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障居民基本医疗需求的原则。鼓励定点医疗机构深化内部改革，建立自我管理、自我约束的运行机制，规范医药服务行为，合理有效利用卫生资源，提高医疗机构的综合效益，促进医药卫生事业健康、有序发展，确保居民基本医疗保险顺利进行。
二、结算标准
（一）2008年医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算，按基本医疗总额预算标准确定。今后每年医疗费用定额结算标准的确定，均以上年度结算标准为基数，综合考虑当年统筹基金的因素，统一测算确定。
（二）医疗保险经办机构应根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，合理确定相应的定额结算标准，并适当拉开档次，在双方协议中明确总额预付结算标准。在定额控制指标内，医疗保险经办机构实行按月按实结算、年终决算。
（三）服务项目结算标准按省、市物价局审定的医疗服务项目定价标准，在规定的服务范围内以服务数量进行结算。
（四）服务单元结算标准（诊断病种、住院床日费用、平均住院天数）按同等级定点医疗机构的服务单元平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。
（五）参保人员按规定交纳的自付医疗费用全部归定点医疗机构所有。
三、结算管理
医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算实行“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的办法。
（一）总量控制
对年度内参保人医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的基本医疗保险统筹基金总额，预留风险金10％，其余全部作为各定点医疗机构的本年度医疗费用控制指标。凡不符合医疗保险政策规定、所增加的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。所发生的符合规定的医疗费用低于或等于总量控制指标的，按实结算。
（二）定额结算
基本医疗保险费用的结算方式，实行以总额预付结算为主，服务项目结算、服务单元结算等多种结算方式相结合的办法。
1、总额预付。统筹基金医疗费用预算每年1月份由医疗保险经办机构根据上年度定额结算标准为变动情况进行调整，合理确定各定点医疗机构定额指标。同时，要通过加强监督检查，防止降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人获得基本医疗保险规定的诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
2、项目结算。项目结算是根据参保人在诊疗过程中接受的医疗服务项目进行结算，包括治疗项目、手术项目、检查和诊断项目。应严格执行医疗服务的收费标准，加强对医疗服务项目的监督和审查。
3、单元结算。可以诊断病种、平均住院天数和住院床日费用等作为结算的服务单元。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止医疗机构无故推诿病人、分解服务次数等现象。
（三）质量管理
定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、减少浪费”的原则，严格执行质量管理等制度，加强基础质量管理，确保医疗质量和医疗安全。
（四）定期考核
劳动保障行政部门应组织医疗保险经办机构按照《衡阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量管理暂行办法》定期对定点医疗机构进行考核，考核结果直接与统筹基金支付给医疗机构医疗费用的5％－10％预留金挂钩，作为确定考核等次和预留金兑现比例的依据（预留金三级医院为10％，二级、一级及社区医院为5％）。
四、结算方式
（一）医疗保险经办机构与定点医疗机构在年初签订当年度的医疗服务协议，并按协议履行双方权利、责任和义务。定点医疗机构应在每月3日前向医疗保险经办机构提交上月医疗及药品费用申报单、明细表等，医疗保险经办机构按照总量控制和结算标准等进行审核后及时支付医药费总额的90％－95％，如不能当月支付，医疗保险经办机构应按日增付2‰ 的滞纳金。
（二）参保人住院费用由医疗保险经办机构每月按定点医院实际发生的医疗费用，除个人自付费用外与定点医院结算属于基本医疗保险基金部分。
（三）在统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按相关规定结算。
（四）居民子女（学生）寒、暑假在本统筹地区外发生的急诊住院医疗费用可先由参保人垫付，医疗完结后，由参保人提供住院收费收据、费用清单等有效证件和资料，到医疗保险经办机构按市外住院有关规定核实报销。
（五）加强对定点医疗机构出入院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗费用支出的审核。医疗保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。
本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释，自