2006年度医疗、生育保险统计分析

衡阳市2006年度

医疗、生育保险统计分析

 

    2006年度，我市医疗、生育保险工作在市委、市政府及省厅的领导下，在省医保局的指导下，积极贯彻“十一五”规划纲要和党的十六届六中全会《决定》，认真落实医疗、生育保险政策，紧紧围绕省市目标管理任务，很抓扩面，努力做好基金的征缴和稽核工作，全面完成了各项任务。

一、2006年度医疗、生育保险基本情况

（一）目标管理任务完成情况

表2为医疗、生育保险有关指标具体情况。从表1、表2可看出，我市2006年度医疗、生育保险工作成绩是巨大的。具体体现在：1、扩面取得了新进展，至年末，全市基本医疗参保人数      462567人，比上年增长9%；生育保险参保人数319621人，比上年增长12%；2、基金征缴取得了新成效，全年基本医疗保险统筹基金收入26635万元，生育保险基金收入1335万元，分别比上年增长31.6%和22.8%。医疗保险基金收缴率97.5%，比上年增加2个百分点，生育保险基金收缴率96%，与上年持平。3、农民工参加医疗保险有了新的突破，当前，农民工参保人数虽仅万余人，但从无到有，意义重大；4、特殊人群医疗保障迈出了新步伐，至年末，参加医疗统筹的离休干部及1-6级革命伤残军人共1581人，比上年增加470人。为了将离休干部医疗保障工作做得更好，经市委市政府批准，同意市医保中心增设离休干部医疗统筹科，定编2人，现已到位。二、2006年度医疗、生育保险主要工作

2006年成绩的取得，主要归功于以下几项工作：

㈠、领导重视，多方协调，狠抓扩面与征缴。市委市政府将医疗、生育保险扩面任务量化到各经办机构，纳入“八件实事”目标管理，并按月通报进度情况。从主管部门到各经办机构，视不同情况采取不同措施，做到“应保尽保”。对一些困难企业和缴费能力差的企业，采取只建统筹基金，只保住院的办法；对破产和改制企业，精心测算，严格按政策规定预留医疗保险费和大病互助费，并及时办理国企改制中置换身份人员医疗保险关系的接续，有效化解了他们的疾病风险，维护了他们的合法权益。另外，从2006年度起将意外伤害纳入了医疗保障，也提高了人们对医保的认同。

㈡、强化制度，加强稽查，确保基金安全。

2006年，我市在医疗费用审核和监管中突出抓了六个环节：一是强化了监管力量，2005年底，市医保中心增设了医疗监督审核科，配备了多名专业人员；二是起草制定了《医疗费用审核结算工作程序》、《特殊病种门诊和家庭病床医疗费用控制标准》、《意外伤害结算办法》等7个制度，修改和完善了《定点医疗服务协议（范本）》、《定点门诊服务协议（范本）》、《定点零售药店服务协议（范本）》，与定点医院、定点零售药店签订服务协议144份。其中，对单病种在所有定点医院的付费标准进行了调整，并新增了12个单病种序列；三是实行了计算机信息实时传输，审核人员可以通过网络对参保者每一笔的医疗费用进行审核或排序后归类合并审核；四是组织安排对定点医疗机构、定点零售药店的年终考评，共通报表彰了14个医疗服务机构、专科门诊、零售药店和49名医疗保险先进个人。同时，还监督各定点医院、定点零售药店的月度结算，负责抓了44个定点医院的审核结算工作。五是加强对定点医院、定点药店的查房工作。今年来，通过采取灵活多样的监管方法，开展定期与不定期现场查房和以核查入出院指征、住院信息录入，弄虚作假为重点，受理参保人员投诉56起，接待来人咨询100余人次，发放医保指南《宣传册》10000余份，现场检查定点医院71个、定点药店5个，住院参保者2192人/次，全额拒付19例住院费20多万元。同时对4家定点医院弄虚作假、挂床住院等违规行为，和4个定点零售药店用医保卡刷卡购买生活用品及冒名顶替的参保患者，提出了处理意见和通报批评。六是加强了对参保者转外就医和异地居住就医住院资料、发票真实性的审核和监管，共挽回基金流失20多万元。另外，在审核方式方法上还采取了重点审核，主要是对高额费用、可疑费用，采用两人复审制或集体讨论制等等，使审核工作起到了较好的警示教育作用。有效地控制了医疗费用的过度增长，遏制了不规范不合理的医疗检查、医疗用药及弄虚作假、冒名顶替等违规行为，让有限的医保基金发挥更大的效用，切实保障参保者的基本医疗需求。

㈢、加强内部管理，夯实服务基础。今年里，市医保中心狠抓了自身建设工作，修订、补充、汇编了29个规章制度，并印刷成册；对工作人员进行业务培训，举办业务知识竞赛，提高业务素质；为加强医保宣传力度，提高经办机构人员的写作能力，还专门编辑、撰写、印刷了近6万字的《写作知识讲座》并组织每个工作人员进行学习。同时，严格控制各项费用支出，大力提倡微笑服务，加强了爱岗敬业教育，认真学习《社会主义荣辱观》、《党章》、六中全会《决定》和省、市党代会精神等，机构工作人员的思想政治觉悟和爱岗敬业精神及业务水平都有了新的提高。

三、当前我市医疗、生育保险工作存在的主要问题

㈠、医保扩面任务连年超额完成，但覆盖面依然较低且极不平衡。

图1、图2分别为我市近年医疗保险参保人数增情况及增长率情况，图3是我市基本医疗参保人员构成情况，图4是基本医疗保险覆盖率情况。从图1、图2、看出，我市基本医疗保险参保人数连年增加，且基本上呈直线增长。但从图3看，人员构成极不平衡，国有企业、机关事业单位参保人员占总人数的77%。从图4看出，覆盖率最高（机关事业单位）也仅86%，城镇灵活就业人员还不到10%，城镇居民根本就未涉及。统计至2005年底，我市有城镇就业人员103万人，城镇居民153万人，若按就业人员计，医保总覆盖率为44%，按城镇居民计，医保总覆盖率仅为30%。而未覆盖的人员却是那些困难企业职工、无固定收入的城镇居民，是最需要医疗保障的群体。

㈡、医疗费用支出不断增长，医保基金不堪重负，“看病难、看病贵”问题日益突出。

从表2中项目七至九三项看出，除在职职工次均住院费用由于上年度统计口径错误而畸形高于2006年之外，其他各项指标今年都高于去年，说明医疗费用支出在不断增加。表3为近年基本医疗保险统筹基金财务收支及结余情况。从财务数据看，2006年度统筹基金累计支出15256万元，较上年增加2836万元，增长22.8%，增长速度是很快的。剔除一次性预留因素后，2006年统筹基金实际收入仅为17021万元，接近支出数。医保基金已不堪重负。

医疗费用支出的增加，加重了医疗保险的负担，更加重了病人的个人负担。从表2中第五项指标可知，2006年医疗费用总额较去年翻了一番多，其中门诊支出更是增长了305%，增加金额的大部分属于个人自付。就参保人员而言，我们统计到的只是医疗保险规定范围内的数据，为了抑制医疗费用的过度增长，我们实行了单病种住院费用包干制度，部分医院却通过种种方式将超过包干部分的费用违规转嫁到了个人头上。而未参保病人就更不堪重负了，“小病扛、大病拖”“因病致贫、因病返贫”现象时有发生。

㈢、医保基金结余不多，抗风险能力较差。表面上看，近年来统筹基金收入增长大于支出增长，累计结余是不断增加的。但2005、2006两年全市统筹基金收入分别有8400万元和9614万元属于国有改制企业一次性预留的医保基金，它要分摊到未来5至10年里去，是不能立即动用的。扣除一次性预留后，2006年底全市累计节余基金中可动用部分仅为4876万元，以2006年月均支出1272万元计算，仅可支付3个满月。我市破产、困难企业较多，缴费基数过低，特别是中央、省属在衡企业退休人员多，医疗支出不断攀升，基金收不抵支的矛盾将日益严重。

㈣、经办机构经费紧张，阻碍医保工作的发展。我市医疗保险工作经费全靠财政拨款，部分区属经办机构人员工资都未拨齐，工作经费更是无法满足。医疗保险工作量大，计算机信息实时传输对软件、硬件要求都很高。由于经费紧张，网络维护、升级跟不上要求，影响病人购药及住院继而影响治疗的问题经常出现；费用稽核、参保人员住院前后的管理等等都因经费问题而受制约。

四、医疗保险问题存在的原因分析及解决措施

上述问题的存在，主要有以下几个原因：

   ㈠、制度缺失。目前,我市（乃至全国）城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限于城镇用人单位及其职工。而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后，在政策上尚未有任何形式的医疗保障的规定，成为医疗保障制度覆盖的空缺。

㈡、资金来源渠道单一。医疗保险难以向全社会扩展，资金是关键制约因素之一。当前医保基金全部来源于参保人员单位和个人缴费，人平月缴费达90余元，对于无工作单位的人而言，是一笔很大的负担。

㈢、卫生、药品流通领域体制改革滞后。药价虚高、滥用新材料新技术、扩大检查诊疗项目等等，是医疗费用不断攀升的根本原因。而这些现象的存在，与卫生、药品流通领域体制有着直接的关连。

㈣、基金审核和监管手段有待加强。就市本级而言，单靠医审科和医监科几个工作人员担负20余万参保职工和140余家定点医院、定点药店的审核和监管，不依靠强大的网络系统，没有完善的政策保障，是难以做好的。

要解决当前存在的问题，除了在国家级层面上尽快建立城镇居民医疗保障制度、加大政府对医疗保障资金的投入、加快卫生及药品流通领域体制改革之外，建议当地政府及经办机构采取以下几项措施：

1、建立健全规范的药品招标制度和配送体系。全市医保定点医院及药店的药品都实行集中招标采购，对解决药品价格虚高问题将起到积极的作用。

2、发动社会力量共同监督医保基金的使用。除了向社会公布医疗保险违规举报投诉电话，还应公开聘请医保义务监督员，并经常通过新闻媒体向社会通报医保违规案例。

3、在管理方法上，重点应通过机制调动定点医疗服务机构的内部管理积极性。我市离休干部医疗费用统筹管理中，通过“定点管理、定额考核、弹性处理”的办法，使定点医疗服务机构加强自我约束的模式就值得借鉴。

4、转变观念，建立疾病预防管理体系。医疗保险不应仅仅是病后的“保”，还应立足于病前的“防”。通过建立参保人员健康档案，拿出一部分资金为老年、特殊岗位等人群定期免费健康检查，建立疾病预警机制，从而达到防止疾病发生、节约基金支出、保障人们健康的目的。

                    衡阳市医疗保险基金管理中心

                      二00七年元月二十五日